近日，2003网站太阳集团張琳教授在《中國銀行保險報》專家觀點專欄發表文章“惠民保發展展望”。

惠民保發展展望

張琳

惠民保在全國各地的火熱不是偶然，它是老百姓對大額醫療保障一種剛性财務安排，所以它的本源是生存的需要，這樣的需求決定了惠民保産品的重要性。惠民保出發點是打造一款相對便宜，覆蓋面較廣的産品，在基本醫保和大病保險之上增加保障，在醫保後提供二次保障，着重減輕患者自付、自費費用負擔，所以本質上“惠民保”是社會醫療保險的補充保險，是銜接社會醫療保險和商業保險的中間形态。

2022年以來，惠民保發展呈現以下幾個特點：

一是省市統籌趨勢明顯。目前，全國各地區“惠民保”有“一城一險”的統籌趨勢，原本“一城多險”的情況有所改善。

二是産品免賠門檻降低。截至2022年9月統計，全國各地惠民保産品的住院及特殊門診免賠額在0.5萬元到2萬元之間分布，且呈下降的趨勢。

三是産品保額标準提高。2021年總保額200萬元的惠民保産品占比為39%，200萬元總保額的“惠民保”産品數量最多；而2022年數量最多的惠民保産品總保額為300萬元，占比26%。除此之外，2021年總保額為400萬元的惠民保産品僅占比3%，而2022年總保額為400萬元的“惠民保”産品占比10%。

四是各地報銷比例穩定。2021年和2022年保險責任報銷比例為80%的惠民保産品數量最多，其次是75%和70%的産品。

五是産品保障分檔明确。2021年産品分為基礎版和升級版的産品共有3個，而2022年分基礎版和升級版的産品共有13個，其中廣東省分檔趨勢最明顯。

六是信息披露内容有限。惠民保産品信息披露主要對保險公司、賠付額、賠付率等數據進行信息披露，但沒有系統、統一的信息披露機制，公衆可以了解到的披露信息暫時有限。

七是地區賠付率差異大。有的賠付率不到50%甚至更低，有的賠付率90%以上。

八是政府參與持續深入。根據統計，在全國惠民保産品中，55%的政府僅出席惠民保産品發布會，不參與産品設計，不為産品設計提供政府擁有的相關數據，不提供籌資支持，産品主要依賴保險公司進行産品設計、推廣、銷售、理賠等環節。29%的政府發布惠民保産品實施方案，對産品設計提供數據，利用政府相關媒體對産品進行官方宣傳。8%的政府參與産品設計，通過市場先行行政補充的方式為産品提供籌資支持。7%的政府為産品發布管理辦法，主導産品設計，通過代扣代繳方式提供籌資支持。

未來一年惠民保發展還有很多需要改進的地方，也會延續和擴展2022年已看到的趨勢，可以肯定的是省級統籌會逐步展現，至少會以省為單位統一惠民保的投保、承保、理賠等政策。

政府參與程度會繼續加深.黨的二十大報告深刻闡述了中國式現代化，其中一個方面就是“全體人民共同富裕的現代化”，惠民保的普惠性質契合了這一理念。在發展過程中，政府的深度參與是保障，無論是擴大投保人群，避免死亡螺旋，還是規範理賠标準都需要政府部門支持。

未來惠民保需要在醫保目錄外報銷和自付自費報銷上進一步下功夫。目前大多數惠民保都是醫保目錄内報銷比例高，醫保目錄外報銷比例低。醫保目錄内的報銷金額占比較低，不是公衆主要訴求，對于醫保目錄外和自付自費部分的補償需要多關注，一般來說創新藥物、療法都應被納入惠民保報銷目錄内。

免賠額可以考慮分保障内容設置.這個目前有争議，但是一律按照大病保險的免賠額劃定和醫保目錄内報銷占比高是惠民保賠付率低的原因。低賠付率的惠民保是難以繼續的，惠民保的經營模式不能依從傳統的商業保險經營模式。

商業保險公司可以捕捉惠民保産品分檔的市場空間，開發帶有更多服務功能，更高保障的惠民保。

關于惠民保的信息披露在未來的一年需要加強和完善。可以看到監管部門已經出台了政策規範惠民保的信息披露要求，但還需要進一步細化，對于一款準公共産品，惠民保應該做到盡可能公平、透明。建議參保方面應重點披露參保人數、投保率、投保年齡、續保率等數據；賠付方面應重點披露理賠總申請件數、賠付人數、賠付年齡、賠付率、最高賠付案件、最快賠付案件、年度總賠付支出、惡性腫瘤賠付情況、特藥賠付情況以及賠付占比最高的疾病等關鍵指标參數。數據應集成于統一平台，向大衆公布，增強民衆獲得感，使商業健康保險産品的定價和責任設定更加科學。

惠民保目前雖然都有一些增值服務，但還沒有形成“保險+服務”的形式，未來可以加強将健康管理服務供給到不同群體，從價格優勢向價值優勢轉型。人們購買保險的本意，并不是為了得病後的報銷，每個人最根本的訴求是保持健康。因此，可以提供類似健康教育、健康預防、康複、二次診療等健康管理服務，對于投保人而言能夠更好地進行健康管理，對于保險公司而言，健康群體的增加會讓賠付降低，從而讓惠民保得到可持續發展。

（作者系2003网站太阳集团保險精算與風險管理研究所所長）